2021年2月19日13时40分许，山西省长治市黎城县黎侯古城2幢2-1山西玉生池洗浴有限公司发生一起火灾事故，造成5人死亡，1人受伤，过火面积300余平方米，直接经济损失5671964元。
近日，山西省长治市应急管理局公布了该事故的调查报告。事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。事故的直接原因是山西玉生池洗浴有限公司汗蒸房内的发热电缆电源线接线方式不规范，造成接触不良发热，引燃周围可燃物，加之外围存在大量易燃、可燃物品，致使火灾荷载过大，火势迅速蔓延，现场工作人员处置不当，未组织人员疏散，导致事故的发生。
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黎城县“2021·2·19”较大火灾事故警示片
事故调查报告显示黎城县消防救援大队在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中，由于工作疏忽，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。
其中，对本起事故的发生负重要领导责任的原黎城县消防救援大队大队长冯泽强、黎城县消防救援大队大队长（原任黎城县消防救援大队副教导员）刘希伟和长治市消防救援支队副支队长范战伟移交长治市消防救援支队处理。
相关政府部门监管查处情况
根据《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》、《公共娱乐场所消防安全管理规定》、《山西省消防条例》、《山西省消防安全责任制实施办法》等规定，黎城县消防救援大队、黎侯派出所负有日常消防监督检查职责。
1、消防救援大队监督检查情况
2019年11月12日，黎城县消防救援大队对玉生池进行投入使用、营业前消防安全检查，检查结果为合格。
2020年10月5日，黎城县消防救援大队对玉生池进行国庆期间专项指导帮扶工作，检查隐患6条，责令限期整改。10月13日，对玉生池法定代表赵云霞进行了约谈。
2、黎城县公安局治安管理大队和黎侯派出所监督检查情况
2020年1月5日，黎侯派出所对玉生池进行安全检查，未发现安全隐患。
2020年5月18日，黎城县公安局治安管理大队和黎侯派出所联合对玉生池进行安全检查，发现隐患3条，其中消防安全隐患2条，责令限期整改。
2020年10月8日，黎侯派出所对玉生池进行安全检查，发现1条消防安全问题，责令限期整改。
2021月2月7日，黎城县公安局治安管理大队对玉生池进行安全检查，发现3条隐患，要求立即整改。
3、其他部门监督检查情况
（1）黎城县商务中心2020年安全生产月和疫情期间，对玉生池共检查过2次（无记录）；2021年1月份，商务中心对玉生池进行安全检查（无记录），发现的隐患均为口头告知，要求立即整改，未下达相关执法文书。
（2）黎侯镇华府社区居委会未对本行政区域内的玉生池进行过安全检查及服务指导。
事故发生经过
经调查，火灾发生时，男浴区12人（2名搓背工、10名顾客），女浴区3人，休息大厅9人（3名顾客、5名工作人员及牛丽云之子），二楼员工宿舍4人（足疗技师），收银台1人，共计29人。
2021年2月19日12时8分许，山西玉生池洗浴有限公司收银台值班人员王慧开启汗蒸房控制开关，使汗蒸房预热。13时42分54秒，收银台值班人员常红岩发现汗蒸房开关处有大量烟冒出，随即让牛丽云通知在休息大厅的负责人许海波。许海波随后赶往前厅查看情况后返回休息大厅确认汗蒸房起火，同时手指着汗蒸房方向通知其他在场工作人员并步行至配电箱处打开配电箱木质装饰柜门。13时43分59秒，清洁工马永梅、彭丽艳小跑至汗蒸房门口，马永梅拉开汗蒸房门，试图查看情况，此时汗蒸房内有浓烟冒出。几乎同时，许海波从配电箱处跑至汗蒸房查看情况，突然大量浓烟、明火涌出，其迅速跑至配电箱处关闭该配电箱总闸。工作人员马永梅（清洁工）、彭丽艳（清洁工）、常红岩（收银）、刘焕平（女搓背工）、牛丽云（报警人、服务员）携其子及2名客人共8人逃生。客人靳子毅从休息大厅赶往男浴区通知其同行人员王浩霖。在男浴区工作的2名搓澡工张伟强、韩丽军在断电瞬间以为是停电，出来查看情况。（此时，男女浴区均无工作人员，男浴区10名顾客、女浴区3名顾客仍不知情。直到闻到有浓烟，火势因轰然迅速蔓延已经将女浴区出口封闭，男浴区正门出口也被封闭）张伟强、韩丽军与许海波共同使用灭火器参与救火。由于浓烟、明火迅速蔓延，许海波、张伟强、韩丽军3人逃生，未及时前往男浴区进行人员疏散。此时，男浴区共11人（靳子毅从休息大厅来到浴区通知其同行人员，9名成年人、1名幼儿），靳子毅利用手机手电功能同其他男顾客寻找出口，李超踹开浴区西侧水箱间出口的门之后，其中9人安全逃生，2人（段建峰、段佳林）逃生方向错误，死在休息大厅。女浴区3人（马素娟、徐卓娅、王金艺雪）未能逃生，在女浴区内死亡。4名足疗技师在二楼员工宿舍通过后窗搭木质爬梯逃生。
事故伤亡情况及直接经济损失
（一）事故伤亡人员情况
本次事故共造成5名人员死亡、1人受伤。
（二）事故直接经济损失
经鉴定，本起事故直接经济损失合计5671964元（伍百陆拾柒万壹仟玖佰陆拾肆元整）。
事故发生的原因
（一）直接原因
该起事故的直接原因是山西玉生池洗浴有限公司汗蒸房内的发热电缆电源线接线方式不规范，造成接触不良发热，引燃周围可燃物，加之外围存在大量易燃、可燃物品，致使火灾荷载过大，火势迅速蔓延，现场工作人员处置不当，未组织人员疏散，导致事故的发生。主要依据如下：
1.经勘查，起火点墙面处有多股向汗蒸房内照明、插座、墙面及地面发热电缆供电的电源线，电源线与发热电缆绞接不规范，在铜导线上形成高温熔痕，提取该铜导线，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对该熔痕进行鉴定，该熔痕为电热熔痕。
2.经调查询问及监控视频显示，2月19日12时08分，工作人员王慧开启了汗蒸房温度控制器的开关，进行室内预热，直至火灾发生时汗蒸房发热设备为通电状态。
3.汗蒸房密封良好，热量极易积聚，汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现，汗蒸房内敷设的锗石能量靠背、细方丝彩竹帘、木龙骨等可燃物，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰然。同时，汗蒸房墙面上贴敷的发热炕板内置的聚氨酯保温材料和锗石能量靠背等易燃可燃材料在燃烧时产生甲苯、C2苯等大量高温有毒烟气。休息大厅设置大量可燃易燃装饰材料、布质沙发躺椅等可燃物，致使火灾荷载过大，汗蒸房门打开后火灾迅速蔓延，工作人员火灾初期处置不当，未组织人员疏散，导致顾客丧失了逃生的最佳时机。
4、经调查询问和视频监控显示，火灾发生后，其内的消防报警设施未起到作用，场所负责人许海波发现起火后，立即切断了场所电源，应急照明和疏散指示牌均不起作用的的情况下，导致浴区室内照明度瞬间下降，工作人员处置不当，未组织人员疏散，直接影响内部顾客疏散逃生。
（二）间接原因
1、山西玉生池洗浴有限公司安全生产主体责任未落实
（1）该公司使用虚假消防备案材料（实际建筑面积880㎡，备案材料显示建筑面积491㎡）取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。
（2）该单位消防安全管理能力弱，人员培训不落实，日常巡查不到位，管理责任不明确、各项消防安全制度形同虚设。
（3）汗蒸房施工负责人李洪省购置装修材料、电气设备，凭经验自行施工安装，导致汗蒸房内部装修材料、电气线路敷设达不到国家规范标准，致使该场所存在先天性火灾隐患。
2、相关职能部门监管不到位。
（1）黎城县消防救援大队在山西玉生池洗浴有限公司营业前的消防安全检查过程中，由于工作疏忽，致使该公司通过使用虚假消防备案材料取得了《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。
黎城县消防救援大队未将山西玉生池洗浴有限公司列入消防重点单位进行管理，未正确履行消防监督检查职责。
（2）黎城县商务中心作为行业主管部门对山西玉生池洗浴有限公司督促、指导消防安全管理工作走过场，安全生产责任落实不到位。
（3）黎城县公安局治安管理大队作为行业管理部门，对其承担的安全检查职责在认识上存在偏差，未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。
（4）黎城县黎侯派出所在消防体制改革以后，对其承担的消防监管职责在认识上存在偏差，未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。
（5）黎城县房地产服务中心负责全县室内装饰装修活动的管理工作。经调查，黎侯古城一、二期工程聘请黎之乡物业公司进行管理，事故发生单位进行装修时未向该中心和物业公司申报，该中心虽对黎侯古城区域进行过检查，但对该小区普遍存在的装修活动未予检查，行业管理不到位。
（6）黎城黎之乡物业服务有限公司未制定应急救援预案，未设立消防管理机构，未明确消防安全管理人员，消防安全责任落实不到位，玉生池火灾事故发生后未积极组织救援。
（7）黎城县黎侯镇华府社区居民委员会对本行政区域划分认识存在偏差，导致黎侯古城区域成为监管盲区，未履行相关属地监督管理职责。
（8）黎城县黎侯镇人民政府对华府社区居民委员会监管不到位，对黎侯古城区域长期成为监管盲区存在失察。
（9）黎城县人民政府在机构体制改革以来，未彻底完善相关部门职能，对乡镇、部门不能正确履行工作职责的问题失察。
事故主要教训
该起事故造成了较大人员伤亡和财产损失，社会负面影响严重，教训十分深刻。事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关监管部门责任心不强、把关不严，没有把安全发展放到与经济发展同等重要的位置，对相关行业安全风险认识不足、缺乏有效规范的长效管理机制等。主要教训有：
（一）经营主体无视相关法律法规
玉生池经营者安全意识淡薄，一味追求利益，无视安全风险。消防安全管理能力弱，人员培训不落实，日常巡查不到位，管理责任不明确、各项消防安全制度形同虚设。安全生产“无人管”、“不会管”问题突出，没有明确消防安全管理人，也没有针对新进员工多、流动性大、安全知识和技能缺乏的实际，组织开展必要的消防安全培训和应急逃生疏散演练。事发当日，现场管理人员发现火情后，未及时处置并组织疏散，导致顾客丧失了逃生的最佳时机。
（二）汗蒸领域管理缺少标准规范
近年来随着沐浴行业迅速发展，汗蒸在沐浴场所大量兴起。当前在汗蒸房施工资质，用料材质、铺设工艺以及审查审批要求等方面，还缺乏相应标准规定。比如玉生池汗蒸房装修采用不符合阻燃的聚氨酯保温材料、竹帘装饰品和锗石能量靠背等易燃可燃材料，电气线路敷设、搭接达不到国家标准等问题造成先天性火灾隐患，最终酿成事故。
（三）政府相关部门监管存在漏洞
当地消防救援部门没有严把安全准入门槛，消防安全检查过程中把关不严，检查过程中未对该公司建筑面积进行实地测量，出现重大失误，未将玉生池列入重点消防单位进行管理，日常监管不到位。黎城县商务中心和公安局治安管理大队未能正确履行“管行业必须管安全”工作职责。黎城县黎侯派出所未能正确部署和全面履行派出所的消防监督职责。乡镇政府对本行政区域划分认识存在偏差导致黎侯古城长期成为属地监管盲区。
（四）顾客和员工消防安全意识不强
火灾发生时，顾客大多处于休闲放松状态，反应迟缓，且烟雾报警系统未能正常报警，顾客和员工未在第一时间得到报警信息逃生。断电后应急照明和疏散指示牌均不起作用的情况下，导致浴区室内照明度瞬间下降，工作人员处置不当，未组织人员疏散，直接影响内部顾客疏散逃生。同时，由于部分人员因缺乏基本的逃生自救常识，选择逃生路线、方法不当而遇难。（侵删）
